| 施設名 | ＴＥＬ |  |
ＦＡＸ | |
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| ふりがな | 年齢 | 性別 | |||
| 患者名 | |
| 透析依頼日 |
年月日〜月日まで |
| 透析曜日 |
月・水・金 ／ 火・木・土 |
| 透析時間帯 |
午前時位
から／午後時位
から |
| 透析液 |
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| 透析器 |
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| シャント部位
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Ａ側：Ｖ側： |
| 穿刺針 |
Ａ側：Ｖ側： |
| 抗凝固剤 |
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| 透析中の問題点その他
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| ※ | 災害時等の緊急時以外は依頼書の記入は医療従事者にてお願いいたします。 患者さんの連絡先はＦＡＸ受信後に当院より確認させて頂きます。 |
重松クリニックＦＡＸ番号：８２２-７８０２